A arte da análise de causa raiz - tudo o que você precisa saber

A arte da análise de causa raiz - tudo o que você precisa saber
Author

Luciana Paulise

Last updated September 18, 2017


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Eu gosto de dizer que a análise da causa raiz é uma arte, porque na minha experiência, o problema real em um projeto Seis Sigma ou em uma implementação enxuta não é que não conhecemos as soluções - é que não sabemos exatamente o que causas raiz reais são.

Nós tendemos a ser cegos para algumas causas que parecem óbvias para outras pessoas. Como nós não os vemos, nós não os analisamos, então as soluções que geralmente aplicamos são apenas Band-Aids que apenas escondem por um tempo a causa real. O problema finalmente retorna, e continuamos jogando dinheiro e tempo nisso em uma tentativa fútil de uma solução.

Então, o que é realmente uma causa raiz?

Uma causa raiz é uma causa subjacente. Os problemas aparecem quando temos variações de sistemas ou procedimentos usuais, então, para resolver esses problemas, procuramos as causas. Como eu estava dizendo antes, poderíamos apenas procurar a primeira causa que nos vem à mente, ou treinar nossas equipes para conduzir uma análise minuciosa toda vez que tivermos um problema para ter certeza de que sempre o resolvemos da primeira vez.

Edwards Deming , como estatístico, também gostava de dizer que havia dois tipos principais de causas - comuns e especiais.

Tipos de causas raízes

Causas comuns ou ambientais tendem a cobrir 85% dos casos. Eles são chamados de comuns porque afetam igualmente todos os trabalhadores de uma seção. Má luz, umidade, vibração, comida de cafeteria de má qualidade, ausência de um programa de qualidade adequado, supervisão ou instrução precárias, procedimentos problemáticos, incompatibilidade entre requisitos e resultados, arranjos inadequados para o conforto dos trabalhadores são exemplos de causas comuns ou ambientais.

Essas são falhas no sistema, então elas geralmente persistem até serem tratadas pelo gerenciamento. Os funcionários não podem alterar a iluminação ou redigir novos contratos de matéria-prima ou convocar ação em alto nível.

Causas especiais ou locais (os outros 15%) são específicas de uma condição local. Em muitos casos, eles podem ser corrigidos em um sinal estatístico pelos próprios funcionários. Os sinais dizem a um funcionário se deve deixar o processo como está ou agir.

Causas comuns são mais difíceis de identificar do que causas especiais. Quando todas as causas especiais foram removidas, as causas comuns permanecem. Uma vez identificada uma causa comum, a gerência deve decidir se será economicamente viável alterá-la. A obrigação da administração é concentrar a atenção nas causas comuns da variabilidade, mas em muitas empresas, os funcionários são os primeiros a serem culpados quando apenas 15% deles é responsável por resolvê-los!

Portanto, se realmente quisermos nos livrar de problemas com qualidade, a arte da análise de causa raiz deve ser gerenciada de acordo para poder identificar as causas reais e determinar se elas são comuns (a serem fixadas pelo gerenciamento) ou especiais (para ser fixado pelos empregados). Se você é um praticante de Seis Sigma, você faria isso na fase de análise do seu processo de DMAIC.

Ferramentas para identificar as causas principais

Minha recomendação é trabalhar em equipes para resolver problemas, convidando especialistas, gerentes e operadores a participar, dependendo da gravidade do problema, para garantir que você tenha ideias de todos os envolvidos. Um flip chart ou um computador compartilhado em uma tela grande ajudará você a coletar todas as ideias e a monitorá-las.

  • 5whys: Para identificar a causa raiz de um problema, Taiichi Ohno, da Toyota, pediu aos trabalhadores que perguntassem “Por que” cinco vezes. Enquadre o problema como uma pergunta, pergunte “por que” (quais são as causas do primeiro nível do problema?), Escreva cada uma das causas e, para cada causa, continue perguntando “por que” até que não mais respostas possam ser obtidas. De o tempo que você perguntou "Por que" cinco vezes, você geralmente está na causa raiz. Use as causas finais sugeridas para gerar possíveis soluções e use dados para aceitar / rejeitar cada causa proposta.

  • Diagrama de espinha de peixe: (ou diagrama de Ishikawa ) decompõe um problema em potenciais causas lógicas. Do Fishbone, precisamos testar os candidatos mais prováveis. Você pode usar os 5whys para detalhar cada causa principal para ter certeza de chegar à causa subjacente. Sua equipe pode usar "votação múltipla" para restringir a lista e testar a opção escolhida. Essa técnica é eficaz e simples.

  • Gráfico de controle: É uma ferramenta mais sofisticada, mas é realmente útil para distinguir objetivamente causas comuns e especiais. Os gráficos de controle geralmente são usados ​​para controlar processos (fase de controle DMAIC), mas também podem ser usados ​​para analisar processos e aperfeiçoá-los. A maioria dos processos não está sob controle estatístico, portanto, o uso atento de gráficos de controle pode identificar causas atribuíveis. Eles só detectarão processos que estão fora de controle, não porque o processo está fora de controle, mas ainda é uma boa maneira de começar.


Depois de detectar que você tem um problema, você pode usar o diagrama 5whys ou o Fishbone para entender por que isso aconteceu. Causas comuns geram a maioria das variações em seu gráfico, mas as causas especiais serão muito claras, de modo que qualquer funcionário possa detectá-las sozinho. Quando um novo ponto de dados fica fora dos limites de controle ou viola uma das regras, é uma indicação de que ocorreu um evento especial . As regras são: 6 ou mais pontos consecutivos todos subindo ou descendo todos indicam uma tendência, 8 ou mais pontos consecutivos todos de um lado da média indicam que ocorreu uma mudança de processo, e 14 ou mais pontos consecutivos alternados para cima e para baixo indicam um processo que está sendo controlado em excesso.

A análise de causa raiz foi desenvolvida para ajudar a identificar não apenas o que e como ocorreu um evento, mas também por que isso aconteceu. Compreender por que um evento ocorreu é fundamental para o desenvolvimento de soluções eficazes. Identificar as causas-raiz é a chave para evitar recorrências semelhantes.

Se você precisar de mais informações sobre como usar essas ferramentas, confira aqui o curso de certificação Lean Six Sigma Green Belt da Simplilearn.

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Luciana is a business consultant and founder of Biztorming Training & Consulting. She holds an MBA from CEMA University, a top-ranked institution at Buenos Aires, Argentina. She is also a Quality Engineer certified by the American Society of Quality (ASQ). She has participated as an examiner for the National Quality Award in Argentina. She is also a columnist for Infobae (Argentina), Destino Negocio (Spain) and the Influential Voices program for the ASQ (US).


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